КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПСИХОТЕРАПИЯ Новейшие подходы в области практической работы Карл Роджерс Москва, "Психотерапия", 2006 Этой книге более полувека. Однако, поскольку отечественная психотерапия в силу исторических причин развивается примерно с таким же отставанием от мировой, она (книга) актуальна и сейчас — как для специалистов, так и для "массового" читателя. Именно поэтому мы должны быть благодарны издателям, выпустившим книгу Роджерса на русском в ХХ1 веке, точнее, в 2006 году. С одной стороны — классика, с другой — актуальная. Карл Роджерс считается "отцом" особого направления, названного "клиент-центрированным". Многие психотерапевты считают, что важен именно конкретный случай, который нельзя свести механически к определённому типу личности или стандартной схеме лечения, а некоторые говорят даже, что для каждого клиента/пациента приходится искать и создавать свою, подходящую именно данному человеку психотерапию. Роджерс, с одной стороны, признаёт уникальность каждой личности, но с другой стороны, считает, что с самыми разными пациентами можно эффективно работать по одной схеме, и пошагово разъясняет как это делать: не случайно в подзаголовке есть слова о "практической работе". Еще о заголовке: Консультирование и Психотерапия для Роджерса мало чем отличаются, разве что продолжительностью: консультирование занимает 1-2 сессии (ясно, что решение проблем клиента в большинстве случаев вряд ли можно достигнуть за такой срок, в лучшем случае формулируется проблема и намечаются шаги к её решению); психотерапия (решение проблемы, лечение, излечение) требует большего число сессий, иногда значительно большего. Столько времени, чтобы осуществить "определённым образом структурированное, свободное от предписаний взаимодействие, которое позволяет клиенту достичь осознания самого себя настолько, что это даёт ему возможность сделать позитивные шаги в свете его новой ориентации" (с. 27). Так Роджерс формулирует во ВВЕДЕНИИ свою "Основную гипотезу — а дальше подробно её разбирает, исследует, проверяет практикой. Сама книга прекрасно структурирована, поэтому я далее буду приводить главы и подзаголовки точно так, как у автора, и кратко комментировать их, выделяя те места, которые мне показались наиболее интересными. Разумеется, подход субъективный, но вы можете прочитать сами тот раздел, который по авторскому названию или моему комментарию заинтересует вас лично. Итак: ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ГЛАВА 1. РОЛЬ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Использование методов консультирования Основная проблема, разрабатываемая Роджерсом — это проблема приспособления (адаптации) индивида к его среде. Вообще говоря, это и есть предмет психотерапии, которая и не претендует на лечение психиатрических больных, для которых главный упор делается на факрмакологию. Основные рассматриваемые среды в Америке эпохи 40-х годов попадают в следующие области/учреждения консультирования: Клиники детского развития. Автор делает вывод, что "лечение методом психотерапии в детских клиниках определённым образом ограничено малой долей случаев, отобранных как соответствующих такому типу лечения" он явно не одобряет "поточный" метод консультирования (1-2 беседы) для адаптации "плохо приспособленных детей" (с. 13). Консультирование в студенческой среде. Этот возрастной период, переходный к взрослому, очевидно, более прочих требует помощи в процессе адаптации. Интересно, что в Америке даже в 40-х соответствующие службы (правда, разного уровня, как отмечает сам Роджерс) уже были и активно работали. Основной упрёк, который Роджерс предъявляет этим службам — стремление к унификации, то есть, тенденция "стричь всех под одну гребёнку". Однако тенденция будет меняться, поскольку "налагая на группу определённые единые стандарты они всё более осознают тот факт, что эти стандарты могут быть единообразными, студенты же — нет" (с. 14). Психогигиенические службы для взрослых. "Большей частью консультирование взрослых осуществляется частными психиатрами и психологами. Однако в последние годы был отмечен рост числа учреждений, оказывающим консультационные услуги семьям и супружеским парам" (с. 14). Насколько мне известно, из специальной литературы, в современной Америке число государственных центров, и не только по "семейной" тематике, резко выросло; работают различные бесплатные и/или страховые программы. Так что мы пока на уровне американских 40-х годов прошлого века: eсли человек хочет (и может) получить эффективную помощь, он вынужден обращаться к частным специалистам. Социальная работа. По Роджерсу она включает в себя не только традиционный (для Америки) набор услуг — "финансовую поддержку, содействие в получении работы, медицинскую помощь — но кроме этого, и это, возможно, самое главное, — консультативную помощь" (с. 15). Для нас это звучит дико: хорошо, если социальный работник помимо снабжения продуктами и лекарствами (за деньги клиента, конечно) поможет выйти погулять или решить мелкую домашнюю проблему. Какие, к черту, успокоительно-ободрительные "беседы"! Загнанному соцработнику надо бежать к следующему подопечному… Дальше идут Работа с производственным персоналом и консультирование В военной сфере. Даже не буду цитировать и комментировать, чтобы не расстраивать. Одно радует: у нас всё впереди (даже по сравнению, повторяю, с Америкой 40-х). Сравнение психотерапии с другими типами лечения Здесь Роджерс выделяет Профилактические меры (разработка и проведение в жизнь различных программ по вышеназванным стратам: дети, студенты и т.д.); Лечение средой ("Для одного человека это может означать поездку в дом отдыха, для другого — смену школы, для третьего — перевод из одного производственного отделения в другой, а для ребёнка это может означать переезд из собственного дома в интернат или иное воспитательное учреждение" с. 22); Прямое лечение — собственно психотерапия разных видов, в том числе и в рамках описываемого здесь клиент-центрированного подхода. Цель книги. Прояснить, что такое психотерапевтическое консультирование и как работает подход автора. "Что нам сейчас необходимо, так это, наверное, попытаться сформулировать ряд гипотетических положений, основанных на имеющимся опыте консультирования, чтобы затем подвергнуть их проверке" (с. 26). Что ж, вполне научный подход. А основная гипотеза, которую проверяет автор уже цитировалась выше. Повторим её: "Эффективное консультирование представляет собой определённым образом структурированное, свободное от предписаний взаимодействие, которое позволяет клиенту достичь осознания самого себя настолько, что это даёт ему возможность сделать позитивные шаги в свете его новой ориентации" (с. 27). ГЛАВА 2. СТАРЫЕ И НОВЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КОНСУЛЬТИРОВАНИИ И ПСИХОТЕРАПИИ Ряд устаревших методов К таким методам Роджерс относит следующие: Дискредитировавшие себя методы: (1) метод приказов и запретов, (2) метод "увещеваний", (3) внушение и самовнушение. Если первый из них сейчас "музейный экспонат ... ... ... отказ от него явился следствием его исключительной беспомощности, а не недостаточной гуманности", то два других остаются в той или иной мере в арсенале современных психологов и психотерапевтов. Чем же они себя всё же "дискредитируют"? Терапевт может увещеваниями довести клиента до той точки, когда тот вполне искренне обещает бросить пить (курить, бить домашних и т,д.), и даже выполнять какое-то время это решение, но… рецидив неизбежен. А что касается внушения/самовнушения, то "оно отрицает проблему, которая существует, и отрицает чувства индивида в связи с этой проблемой" (с. 30); ясно, что такой подход не помогает решить саму проблему, которая всё равно будет прорываться через все психологические защиты. Катарсис. Это древний метод, который в форме исповеди используется церковью и по сей день. Психоанализ взял этот метод на вооружение в качестве одного из основных, и "разработал более глубокое его применение. Мы узнали, что катарсис не только освобождает индивида от осознанных страхов и чувства вины, но … он может пролить свет на глубокие скрытые установки, которые также влияют на поведение индивида". Не совсем понятно, почему Роджерс относит метод катарсиса к устаревшим, коль скоро он продолжает применяться в психоаналитической практике, разве что сам психоаналитический подход в классическом стиле считать устаревшим. Советы и рекомендации. Иногда применение этого метода называют "интервенцией", то есть, внедрением. Но следует помнить, что внедрение во внутреннюю жизнь личности — дело тонкое; оно в лучшем случае бесполезно, если "внедряющийся" плохо понимает, как и зачем он это делает. Тем не менее, "советовательный рефлекс" консультанту преодолеть трудно, и не только начинающему. "Хотя каждый хорошо подготовленный консультант знает об ошибочности данного метода, удивительно, как часто советы и рекомендации используются в современной консультационной практике" (с. 31). Далее Роджерс приводит конкретные примеры (с разбором), и заканчивает так: "У этого подхода два основных недостатка. Достаточно независимый человек отвергнет подобные наставления, чтобы сохранить собственную целостность. Человек же, которому уже свойственно быть зависимым и позволять другим решать за него его проблемы, попадает в ещё большую зависимость" (с. 35). Роль интеллектуальной интерпретации. Тоже широко используется в психоаналитической практике, пожалуй, даже излишне широко, поскольку есть риск, что возникнет "естественная ошибка, заключающаяся в том, что лечение — это просто оборотная сторона диагностики, и что единственное, в чём нуждается индивид — это в объяснении причин его поведения. В соответствии с этим консультанты в клиниках стремятся объяснить родителям, что проблемы их детей — результат их собственного неприятия или что их проблема заключается в бесконтрольности собственной эмоциональной жизни…" (с. 36). А что касается самих клиентов, то интерпретация их сегодняшних трудностей как результат психологических травм, полученных в раннем детстве, кажется мне очень спорной. Во-первых, эти воспоминания неизбежно искажаются в результате последующего опыта и развития. Во-вторых, остаётся открытым вопрос, насколько они значимы для взрослого человека? Ведь есть множество детей, перенесших, к примеру инцест, но выросших во вполне психически здоровых людей, и наоборот — для глубоко нарушенных клиентов, выросших в прекрасных семьях, всегда можно (при желании) отыскать"«холодную мать" или "авторитарного отца" можно еще приписать женщине "зависть к пенису" или мужчине — "Эдипов комплекс", а дальше успешно внедрить эти комплексы в и без того искаженный внутренний мир клиента. Но это, напомню, моё частное мнение, а по Роджерсу негативный аспект применения интеллектуальной интерпретации в рамках психоанализа заключается в том, что "часто на практике эти интерпретации отвергались клиентом. Только недавно основное внимание было переведено на другую часть уравнения: не имеет значения, насколько точна интерпретация, важно лишь в какой степени она принимается и ассимилируется клиентом. … … Пришло время осознать, что мы не меняем с должной эффективностью поведение человека, предлагая ему интеллектуальную картину его паттернов, независимо от её точности" (с. 37-38). Базовые допущения. Краткая критика вышеперечисленных "устаревших методов", обнажающая их слабые места, сосавляют сравнительно небольшую часть книги. Небольшую, но важную, посколько эта критика обосновывает необходимость "новой психотерапии", описанию которой посвящена основная часть книги (с. 39-508: Главы 3-9 плюс полная стенограмма конкретного случая — реального курса психотерапии, причём после каждой беседы/сессии даётся комментарий терапевта). Итак, два базовых допущения "старой" психотерапии: (1) "Консультант более чем другие компетентен решать, какие цели должен иметь индивид и как оценивать его ситуацию. …. Из перечисленных методов все, кроме катарсиса, цель, которую определяет консультант, все они глубоко впитали в себя идею о том, что "консультант знает лучше"". (2) Представление о том, что "в процессе анализа консультант сможет найти те приёмы, которые приведут клиента к достижению поставленных консультантом целей наиболее эффективным способом" (с. 38). Критика особенно полезна в том случае, если она не просто показывает тупик, но и намечает пути выхода из него. Роджерс предлагает свой путь, обозначенный им как Новая психотерапия Клиент-центрированная терапия, разумеется, возникла не на пустом месте. "Этот новый подход основывается на разнообразных многочисленных исследованиях. Перечислить все источники довольно сложно. Одними из важнейших являются исследования Отто Ранка, которые в дальнейшем …., а также другими специалистами из области "терапии отношений". Важным источником новой психотерапии послужил современный психоанализ, который достаточно окреп, чтобы отнестись с должной критикой к терапевтическим процедурам, разработанным самим Фрейдом и усовершенствовать их" (с.39). Далее Роджерс упоминает и другие источники, но я предлагаю перейти сразу к основной особенности его метода, которую он формулирует так: "Цель — не решить отдельную проблему, а помочь индивиду "вырасти" настолько, чтобы он сам мог справиться с существующими, а также последующими проблемами, будучи уже более интегрированной личностью. Если он сможет обрести достаточную целостность, чтобы решить какую-то одну проблему, являясь в большей степени личностью независимой, ответственной, ясно мыслящей и хорошо организованной, то на этом же уровне он сможет решить и все свои новые проблемы" (с.40). Далее Роджерс поясняет эту формулировку цели и условия её достижения (упор на естественное стремление индивида к внутреннему росту; внимание к эмоциональным факторам; концентрация более на настоящем, чем на прошлом, потому что "прошлое очень важно с точки зрения исследователя… для терапии же оно не всегда имеет значение" и наконец, отказ от позиции, что индивид изменяется к лучшему после терапевтической сессии. По Роджерсу, напротив: "В современной практике терапевтический сеанс — это сам по себе опыт роста, процесс роста. Здесь индивид учится понимать себя, осуществлять значимый для него, независимый выбор, успешно строить отношения с другим человеком на более зрелом уровне" (с.42). Вам кажется это слишком общим, на уровне деклараций? Вас интересует, как же, собственно, осуществить предлагаемый подход? Переходим, вслед за Роджерсом, к конкретике. Типичные стадии терапевтического процесса Их двенадцать. (А почему нет? Хорошее число, напоминает 12 шагов в группах АА). Каждый шаг/стадию Роджерс не только формулирует, но и иллюстрирует практическими примерами. Стадии могут протекать параллельно или "наезжать" друг на друга, но общая схема такова: 1. Человек обращается за помощью. Тут важно, как он это объясняет своё появление. Его прислали (мама, жена/муж, начальник) или он сам понял, что есть проблема, и к кому надо обратиться, чтобы её решить. Если его "прислали", терапия не имеет шансов до тех пор, пока человек не осознает, почему его прислали, согласится (или не согласится) с этим, и если согласится — то сделает это осознанно, взяв ответственность за обращение на себя. Терапевт на этой стадии должен довести своего будущего клиента до формулировки типа "Мне казалось, что мне это нужно, поэтому я согласился". 2. Ситуация оказания помощи. "Вначале клиенту дают понять, что консультант не имеет ответов, но что ситуация консультирования сама по себе даёт клиенту возможность при поддержке консультанта выработать собственное решение его проблемы" (с.45). Это вначале, а что потом? Потом клиента постепенно подводят к действительному пониманию того, что он — активное звено процесса: "клиенту помогают почувствовать, что сеанс консультирования полностью принадлежит ему, и он может использовать шанс быть самим собой и отвечать за это" (с.47). 3. Консультант стимулирует свободное проявление чувств, связанных с проблемой. Техника заинтересованного, но так называемого "безоценочного" собеседования позволяет клиенту максимально полно изложить не столько факты, сколько обнажить своё эмоциональное отношение к ним — обычно это смесь эмоций, обычно начинают с резко отрицательных, но постепенно могут перейти к нейтральным и даже положительным. На этой стадии консультанта не должен препятствовать потоку даже самых враждебных и разрушительных эмоций, он лишь поддерживает свободное истечение и фиксирует его. 4. Консультант распознаёт, принимает и проясняет эти негативные чувства. "Здесь есть одна тонкость, которую студентам обычно бывает трудно понять. Если консультант должен принять эти чувства, он должен быть готов реагировать не на реальное содержание того, о чём говорит ему клиент, а на те чувства, которые скрываются за этим. … … консультант стремится своими словами или действиями создать такую атмосферу, в которой человек мог бы осознать свои негативные чувства и принять их как часть самого себя, вместо того, чтобы проецировать их на других или скрывать их с помощью защитных механизмов" (с.51). 5. Если клиент достаточно полно выразил свои негативные чувства, за этим следует весьма слабое и нерешительное проявление позитивных импульсов, которые способствуют росту индивида в ходе терапии. "Для студента, который только что приступил к изучению данного терапевтического метода, нет ничего более удивительного, чем мысль о том, что эти положительные эмоции — один из самых чётких и предсказуемых аспектов во всём процессе" (с.53). 6. Консультант признаёт и принимает выражаемые клиентом положительные чувства, точно так же, как и отрицательные. "Моральные установки не имеют отношения к данному виду терапии. Именно это принятие как зрелых, так и незрелых импульсов, агрессивных и социальных установок, чувства вины и позитивных проявлений даёт индивиду возможность в первый раз в жизни понять себя таким, каков он есть на самом деле" (с. 54). Это и есть момент возникновения инсайта, который по Роджерсу относится не к какому-то частному аспекту своей истории или особенности поведения, а к собственной личности во всех её специфических аспектах. 7. Развитие инсайта — как процесса самопонимания и самоприятия. На этом этапе клиент начинает спонтанно делать неожиданные выводы и признания, например: "Искреннее высказывание студента-выпускника: "Я на самом деле избалованное отродье, но хочу быть нормальным. Я бы никому не позволил сказать о себе подобного, но это правда"." (с. 54). 8. Роджерс еще раз подчеркивает, что этапы могут "налезать" друг на друга или даже менять свою последовательность. Так, с процессом развития инсайта часто "переплетается процесс определения возможных решений, выбора линии поведения". Вначале это трудно, и у клиента нередко возникает чувство безнадёжности — задача терапевта поддержать его: "помочь клиенту прояснить возможность выбора, постараться сделать осознанным чувство страха и недостаток мужества двигаться дальше" (с. 55). Но опять-таки — никаких конкретных советов, только сопровождение и помощь в прояснении возможностей, которые открывает для себя клиент. 9. Включение в позитивную деятельность. После того, как пациент осознал себя — свои сильное и слабые стороны, свои желания и прежние неудачи в их осуществлении; после того, как он оценил возможные и удовлетворяющие его практические шаги, ведущие к улучшению его жизненной ситуации, приходит время попробовать сделать эти шаги на практике. Задача терапевта — поддержать его в этом стремлении и сопровождать в процессе неизбежных неудач, их переживания и новых попыток, которые в конце концов становятся всё более успешными. 10. Процесс дальнейшего личностного роста, прежде всего "развитие нового инсайта — более полного и точного осмысления самого себя, когда личность обретает мужество ещё глубже взглянуть на собственные поступки" (с. 58). 11. Интеграция. Имеется в виду достижение того уровня самосознания, когда клиент и терапевт сотрудничают на новом, более высоком уровне. "Личные взаимоотношения между ними достигают своего пика. Очень часто клиент хочет узнать что-нибудь о психологе как о человеке и проявляет дружеский и весьма искренний интерес. Поступки выносятся на обсуждение, но больше уже нет зависимости и страха, которые отмечались ранее" (с. 58). 12. Завершение. Клиент чувствует, что "вырос" уже настолько, что может обойтись без терапевта, и двигаться дальше самостоятельно, без "страховки". Как и при всякой сепарации, здесь естественно возникает чувство неуверенности, страха, своеобразной вины. "Часто следуют извинения за якобы отнятое у консультанта время. Как и прежде, консультант помогает осознать и это чувство — то есть то, что теперь клиент управляет ситуацией с большей уверенностью и что ему, вероятно, больше уже не хочется продолжать терапию. Как и в начале терапии, нет никакого давления на клиента в связи с его желанием уйти, и нет никаких попыток со стороны консультанта удержать его. … … Время ограничено, и сеансы подошли к неизбежному, но здоровому завершению" (с. 59). Пора завершить и наше первоначальное знакомство с методом клиент-ориентированной терапии. Если вас заинтересовал метод — или сам Роджерс, (по приведенным цитатам) — вы сможете продолжить знакомство. Здесь вы познакомились только с первой, обзорной частью; основная часть книги осталась "за бортом", а впереди еще много интересного. Достаточно перечислить названия следующих частей и глав: ЧАСТЬ II. ВВЕДЕНИЕ В КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Глава 3. Когда применяется консультирование Глава 4. Создание атмосферы терапевтических взаимоотношений Глава 5. Директивный подход против недирективного метода ЧАСТЬ III. ПРОЦЕСС КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Глава 6. Эмоциональное высвобождение Глава 7. Достижение инсайта Глава 8. Заключительные фазы терапии Глава 9. Ряд практических вопросов ЧАСТЬ IV. СЛУЧАЙ ГИБЕРТА БРАЙЕНА Очевидно, ЧастьII и Часть III адресованы, прежде всего, терапевтам — хотя и клиенту, думаю, будет интересно прояснить отдельные вопросы, возникающие у него по ходу собственной терапии, совсем не обязательно проводимой данным методом (каждая глава разбита отдельные части "говорящими" подзаголовками, например, "Что инсайт означает для клиента? Консультирование глазами клиента. Каковы отношения психометрии и консультирования?") Особый интерес представляет последняя Часть IV — не описание так называемого "клинического случая", а буквальное воспроизведение конкретного процесса с комментарием терапевта (для нас) после каждой сессии. Я уже отмечала особенность книги — иллюстрация даже "теоретической" вводной части реальными примерами бесед терапевта и клиента. Здесь представлен полный живой процесс психотерапии, и эта часть будет в равной степени интересна обеим сторонам процесса – и клиентам (в том числе, потенциальным) и терапевтам (в том числе приверженцам других методов). Вернуться в Методы психотерапии       Copyright © 2003-2024 Андрей Геннадьевич БАБИН и Елена Александровна ЧЕЧЕТКИНА. Все права зарезервированы.